Samen met collega’s Andries Baart en Jan den Bakker schreef ik een artikel waarin we het Zorg-Ethisch kwaliteitsModel (ZEM) uit de doeken deden. Aan de Covid-19-pandemie illustreerden we de bruikbaarheid van ZEM voor het bevragen, beschrijven, evalueren enverbeteren van bestaande zorgpraktijken. Het werd daarmee ook een soort test van het model. We dienden het artikel in bij een peer-reviewedwetenschappelijk tijdschrift (op 27 mei 2020). Vanwege de relevantie voor omgang met de Covid-19-pandemie drong hettijdschrift er bij ons op aan het alvast als preprintte publiceren. Dat hebben we gedaan (zie link helemaal onderaan). Het artikel wordt nu gereviewed. Hieronder de vertaalde (en licht bewerkte) inleiding.
De Covid-19-pandemie is een tragedie voor degenen die wereldwijd zwaar zijn getroffen. Op het moment van schrijven is het totale aantal bevestigde gevallen bijna 9,5 miljoen en zijn er meer dan 480 duizend mensen omgekomen (volgens het Coronavirus ResourceCentervan de John Hopkins University: https://coronavirus.jhu.edu/map.html, geraadpleegd op 25 juni 2020). Veel mensen maken daardoor moeilijke tijden door, niet alleen fysiek maar ook mentaal en sociaal. Daarnaast zijn er nog veel meer mensen die moeilijkheden ondervinden, ook al hebben ze zelf geen Covid-19, vanwege de genomen maatregelen. Maatregelen die hen werkloos maken, hun (zzp-)bedrijf om zeep helpen, hen isoleren van familieleden en hun de zorg ontnemen die ze nodig hebben. Dat is het geval in Europa en de VS, maar ook en misschien nog wel meer in het door armoede getroffen en gebombardeerde Jemen, de overvolle favela’s van Rio de Janeiro, de sloppenwijken van Mumbai of de townshipsvan Zuid-Afrika. Tegelijkertijd is de Covid-19-pandemie ook een test van onze concepten en praktijken van wat goede zorg is en wat daarvoor nodig is. En hoe verantwoording kan worden afgelegd over de kwaliteit van de zorg.
We zijn nog niet uit de Covid-19-crisis en het is dan ook nog te vroeg om al een enigszins volledig overzicht van de ontwikkelingen te kunnen geven. Wat we tot nu toe hebben gezien, is bovendien nogal dubbelzinnig en toont meerdere, tegenstrijdige kanten van elke kwestie. Enerzijds kon relationele zorg gemakkelijk terzijde worden geschoven wanneer sociale afstandneming werd ingezet om een fysieke bedreiging te bestrijden voor bepaalde groepen mensen die als ‘kwetsbaar’ werden bestempeld. Vooral mensen die in zorginstellingen leven. Maar aan de andere kant zien we ook een groeiend besef dat sociale afstandneming schadelijk is voor andere groepen kwetsbare mensen. Vooral mensen die thuis wonen en hun gebruikelijke zorg niet ontvingen. En dat mensen manieren vinden om toch ook fysiek nabij tezijn. Over de hele wereld zagen we het criterium van veiligheid (tegen besmetting) de overhand krijgen, alle andere kwaliteitscriteria buiten werking stellen en politiek-ethisch denken blokkeren. Tegelijkertijd zien we echter ook dat mensen opkomen voor andere kwaliteitscriteria, criteria op basis van relationaliteit. Niet alleen met betrekking tot hun gezin en familieleden maar ook op macroniveau, bijvoorbeeld ten aanzien van vluchtelingen.
We hebben gezien wat de consequenties zijn van heel bepaalde politiek-maatschappelijke krachten zoals bij de introductie van (beperkte) marktwerking en just-in-timelevering in de gezondheidszorg. Maar we zagen ook ondernemers die zorgorganisaties gratis of tegen kostprijs voorzagen van persoonlijke beschermingsmiddelen. We zagen hoe zorgorganisaties beoordeeld werden of ze zich aan de regels hielden, zeker als het sterftecijfer ruim boven het gemiddelde lag. Maar we zagen in Nederland ook dat de Inspectie en het CIZ hun regels en systemen terzijde legden en ruimte bodenvoor de praktische wijsheid van zorgprofessionals (https://www.igj.nl/onderwerpen/coronavirus/nieuws/2020/03/18/inspectie-laat-termijnen-voor-zorgaanbieders-los-bij-verplichtingen-en-verzoeken). In veel landen over de hele wereld zien we varianten van een totale lockdown, gebaseerd op wantrouwen en onderdrukking van de bevolking. In anderelanden zien we varianten van een intelligente lockdown, gebouwd op vertrouwen en het stimuleren, binnen een richtinggevend kader, van verantwoordelijkheidsgevoel bij de bevolking. We weten nog niet welk soort lockdown het meest adequaat zal blijken te zijn geweest, maar de crisis roept vragen op over de soort van samenleving waar we naar toe willen.
De crisis en de manier waarop ermee wordt omgegaan, roept ook vragen op over de soort van ethiek die we nodig hebben. De zorgethicus Frits de Lange wees in eenartikel in Trouw, op 9 mei, erop dat in de Covid-19-crisis de twee fundamentele morele benaderingen van de moderne samenleving elkaar in een wurggreep houden: kantianisme en utilisme. Terwijl het kantianisme, met zijn focus op de absolute waarde van het individu, leidend was in de eerste fasen van de Covid-19-crisis, wordt het utilisme, met de nadruk op het grootste nut voor zoveel mogelijk mensen, leidend in de volgende fasen van de Covid-19 crisis. Beiden hebben echter geen oog voor hoe wij als mensen fysiek met elkaar en met onze omgeving verstrengeld zijn (https://www.trouw.nl/zorg/welke-levens-redden-we-in-coronatijd-en-welke-niet~b0d94d9c/). Met De Lange denken we dat we een ethiek nodig hebben die hiervoor wel oog heeft en die zorgpraktijken als uitgangspunt neemt om na te denken over de samenleving. Zorgethiek is zo’n ethiek.
In dit artikel presenteren we een manier van denken over kwaliteit die:
- recht kan doen aan relationeel zorg verlenen, ook in tijden van Covid-19;
- stem kan geven aan zorgontvangers en degenen die nauw bij hen betrokken zijn, in overeenstemming met hun opgaven;
- mismatches kan waarnemen, zonder voorbij te gaan aan de noodzakelijke regels, richtlijnen en protocollen te negeren;
- de praktische wijsheid van zorgprofession als kan waarderen om recht te doen aan de uniciteit van elke mens en hoe die eraan toe is.
In plaats van na te denken over zorg en hulpverlening in de gezondheidszorg en het sociaal domein als een reeks afzonderlijke zorghandelingen, denken we over zorg en hulpverlening als een complexe praktijk van relationeel zorg verlenen, doorkruist door andere praktijken. In plaats van professionele zorgverleners te beschouwen als functionarissen die externe regels gehoorzamen, beschouwen we hen als praktisch wijze professionals. In plaats van na te denken over het ontwikkelen van externe kwaliteitscriteria en systemen, denken we na over het cultiveren van (zelf-)reflectief kwaliteitsbewustzijn. In plaats van te abstraheren van maatschappelijke krachten die zorg mogelijk maken maar ook beperken, erkennen we ze en zoeken we naar manieren om daarmee om te gaan. Op basis van deze critical insightsis een Zorg-Ethisch kwaliteitsModel (ZEM) ontwikkeld dat behulpzaam wil zijn bij het bevragen, beschrijven, evalueren en verbeteren van bestaande zorgpraktijken. Het heeft vier normatieve lagen of ingangen:
- de zorgontvanger met haar of zijn menselijkheid;
- de zorgverlener met zijn of haar bekommernis;
- de zorginstelling met haar herbergzaamheid en
- de maatschappelijke, institutionele en wetenschappelijke context bekeken vanuit het perspectief van het goede leven, rechtvaardigheid en fatsoenlijkheid.
De crux is dat het ZEM het mogelijk maakt al deze verschillende ingangen met al hun verschillende aspecten in beeld te krijgen en recht te doen. In tijden van Corona lijkt dit belangrijker dan ooit, is onze eerste, voorzichtige conclusie.
Guus Timmerman, wetenschappelijk medewerker Stichting Presentie
Timmerman, G., Baart, A., & den Bakker, J. (2020). Cultivating Quality Awareness in Corona Times. Preprint (under review; submitted: 27.05.2020). https://doi.org/10.20944/preprints202006.0267.v1.
