Ingezonden brief door Andries Baart, verschenen in dagblad Trouw op 13-10-2016
“Hoe kun je kwaliteit dan wel meten?” vraagt Marije van den Berg in Trouw van 13 oktober. Dat is een relevante vraag want de leden van Actiz, brancheorganisatie in de markt van zorg, wonen, welzijn en preventie, weigeren niet domweg om de Inspectie voor Gezondheidszorg van de vereiste cijfers te voorzien. Anders dan de politiek beweert, zeggen ze best inzichtelijk te willen maken wat de kwaliteit van de geboden zorg is, zij het op een andere wijze. Nu zou het teveel gaan via afvinklijstjes en daar ziet de sector inmiddels niets meer in, al lijkt het erop dat Actiz alweer bezwijkt onder de politieke druk en toch (een deel van) de cijfers gaat aanleveren.
De weigering gaat terug op een diepe crisis van enkele jaren geleden toen zeer breed in de zorg (niet alleen in de ouderen- en verpleegzorg maar ook in de gehandicaptenzorg, thuiszorg en psychiatrie) geconstateerd werd dat men veel te veel tijd kwijt was aan het invullen van wezenloze lijsten voor allerlei partijen en doelen. De zorg stikt van belanghebbenden (cliënten, verzekeraars, familieleden, inspectie, beroepskrachten, ministerie, in- en verkopende partijen, toezichthouders, kwaliteitsbewakers etc.) en iedereen wil wat anders controleren en zorgt er dus voor dat de eigen interesse goed verankerd is in een van de lijstjes. Dat leidde niet alleen tot een ongehoorde bureaucratische rompslomp om Rupsje Nooitgenoeg te voeden, het snoepte bovendien almaar meer tijd af van de zorgverlening en bleek ook nog eens gevoelig voor fouten. Met de schrale gegevens (‘kale cijfers’) werd gegoocheld tot er spectaculaire uitkomsten waren die vervolgens breed werden uitgevent op publieke websites. Te vaak gaven die cijfers maar een heel beperkt inzicht in de werkelijke kwaliteit van de zorg en te vaak waren ze ronduit schadelijk voor de betrokken instellingen.
Een slechte investering dus en de sector ging op zoek naar een beter systeem. Minder lijstjes, niet alleen maar suffe cijfers, niet meer de interesses van Jan en Alleman uitvragen, minder rompslomp, meer overlaten aan de uitvoerders en de sector minder in de nek hijgen want van dat opjagen wordt de zorg in elk geval niet beter. Dat was de bedoeling en nu zijn we een paar jaar verder. De weigering van Actiz moet tegen deze achtergrond geplaatst worden.
Simpel gezegd: hoezeer in de afgelopen jaren ook gewerkt is aan een veelbelovende vernieuwing van het systeem om zorgkwaliteit te bewaken, de vrees is dat men toch weer terug is bij af. Het is interessant om te zien wie er nu moord en brand schreeuwen: het zijn vooral de partijen die hun interesses in de nieuwe lijstjes gewaarborgd willen zien. De zorgontvangers zelf – om wie het draait – hoor je niet, integendeel zelfs, die waarderen de zorg met 8-9. Hun vertegenwoordigers zijn kritischer. Het is hoogst twijfelachtig of het huidige conflict wel gaat over de kwaliteit van de zorg. Het is eerder een machtsstrijd waarin de bekende partijen weer hun vertrouwde posities innemen, het oude denken als een stok ter hand nemen en hun erf en invloed verdedigen.
De kwaliteit van de zorg moet je niet per se willen meten maar vaststellen. Dat is een breder begrip: naast de broodnodige cijfers over enkele harde aspecten van de zorg (vallen, doorliggen, dwangmaateregelen etc.) wil je natuurlijk allereerst de uitleg horen van de zorgverleners waarom ze bij deze ene bewoner precies deze en geen andere zorg hebben gegeven. Zorg is nooit in het algemeen goed en afwijkende zorg is niet vanzelfsprekend fout. Zorg is goed doordat ze voor de zorgontvanger op dat moment in zijn of haar leven behulpzaam of weldadig is. Buiten de concrete situatie kun je meestal niet veel zinnigs zeggen over de kwaliteit van de zorg. De zorgprofessional moet relationeel (mogen) werken om te kunnen achterhalen wat iemand – al dan niet dementerend en verward – verlangt, wat meer dan welkom is of juist afschrikt en leed toevoegt. Laten we wel zijn: verantwoording is op de eerste plaats iets tussen zorggever en zorgontvanger en niet tussen de sector en een tiental formele spelers op het veld. Toch heeft het daar nu alle schijn van. Naast cijfers is dus ook het verhaal van zorgverlener en zorgontvanger nodig, en naast de algemene blik in elk geval ook een relatiegebonden manier van beoordelen. Daar kunnen politiek en toezichthouders misschien niet zo veel mee, maar het is wel de belangrijkste manier om de kwaliteit van de zorg te beoordelen.
Maar er is meer. Niemand wil dat zorgverleners pas op de kwaliteit van zorg gaan letten als ze cijfers of verhalen moeten leveren. Niemand zal in alle ernst willen niet er constant impulsen van buitenaf nodig zijn om de kwaliteit te bewaken. Toch is dat precies wat nu gestimuleerd wordt met alle stoerdoenerij van de afgelopen week en wat uitgelokt wordt met Van Rijns ‘zwarte lijst’ van onder toezicht gestelde verpleeghuizen in juli: impulsen tot verbetering geven met blaming and shaming. Zo’n aanpak lokt volstrekt averechtse reacties in de zorg uit. Je wilt dat zorgverleners zelf én uit zichzelf voortdurend en kritisch nadenken over de kwaliteit van hun werk, deze controleren en met elkaar verbeteren en dat niet pas doen als de verzekeraar, inspectie, de staatssecretaris of wie dan ook op hoge poten voor de deur staat. Je wilt dat ze een ontwikkeld kwaliteitsbewustzijn hebben en dat ze elkaar scherp houden. Goede kwaliteit leveren is – zo weten we uit onderzoek – eerder de uitkomst van een voortdurend leer- en reflectieproces dan van het invullen van afvinklijstjes of in je hok gecommandeerd worden met publiek vermaan.
Hoeveel en hoe streng ook, externe impulsen schieten onherroepelijk tekort in het bevorderen van goede zorg. Dat moet van binnenuit komen. Almaar gedwongen worden te gehoorzamen en je daartoe ook laten dwingen, leidt bovendien tot een ernstige uitholling bij de professional: zijn morele benul zal doven, zijn morele gevoeligheid afnemen net als zijn morele verbeeldingskracht en morele beoordelingsvermogen. We noemen dat ‘moralicide’: het om zeep helpen van het eigen vermogen tot moreel afwegen en beslissen bij zorgverleners, in dit geval door gehoorzaamheid te eisen en door de moraal uit mensen te halen en in regels te stoppen. Dat is niet alleen een ontzaglijke motie van wantrouwen jegens de professionals maar ook een gevaarlijke strategie van afstomping. Die moralicide is wel het laatste wat we in de zorg kunnen gebruiken: alle zorg is immers moreel geladen en vergt dus moreel redeneren. De bevordering van kwalitatief goede zorg (en trouwens ook ons democratisch bestel) heeft meer baat bij intelligente dialogen dan bij streng toezicht.
Om die reden pleiten we ervoor dat het bewaken en verantwoorden van de zorgkwaliteit langs twee lijnen loopt: de lijn van de publieke cijfers over kwesties die daadwerkelijk in cijfers uit te drukken zijn en de lijn van de lokale leerprocessen en scherpe dialogen, dicht op de zorg, door de professionals zelf, ononderbroken, kritisch, praktisch en moreel op orde. Die leerprocessen gedijen absoluut niet bij wantrouwen, niet bij politieke spelletjes en ook niet bij de hoge toon waarop nu gegevens worden opgeëist. Ze raken geblokkeerd als ze voortdurend onderbroken worden doordat bijeen gepolderde lijsten voorrang moeten hebben. En doordat de boodschap is: dát zijn de echte gegevens waar het om draait in de zorg en dáárop moeten gestuurd worden. Dat kan echt veel beter. De sector is toe aan enig vertrouwen en aan ruimte om de kwaliteitsvraag ter hand te nemen waar deze zich voordoet: ter plekke. In plaats van meer grip op de professionele praktijken te eisen, zouden toezichthouders, financiers, patiëntvertegenwoordigers en politici een stapje naar achter moeten doen om de zelfregulatie en kritische zelfreflectie in de sector een kans te geven. Daarvan zullen we het toch echt moeten hebben. Dat is de koninklijke weg naar het bewaken, verbeteren en verantwoorden van de zorgkwaliteit. Je gaat niet beter autorijden als allerlei bemoeials voortdurend vanaf de achterbank aan je stuur zitten te trekken.
Andries Baart, hoogleraar Presentie en Zorg en auteur van het recente essay Over de nieuwe regels, gehoorzaamheid en verstandigheid.
Dit artikel is hier te downloaden
